Trzy powtarzane wstrzyknięcia dokanałowe allogenicznych mezenchymalnych komórek zrębowych z pępowiny w zaburzeniu ze spektrum autyzmu: badanie kliniczne fazy I

Najważniejsze punkty i wnioski:

Spośród badań opublikowanych w ostatnim roku to najbliżej odpowiada sposobowi podawania komórek w naszym protokole leczenia autyzmu. Komórki z pępowiny podawano dokanałowo, więcej niż raz. Przy pięciorgu pacjentach jest to badanie bezpieczeństwa i nie może wykazać, czy leczenie działa. Praca opisuje jednak zabieg i kryteria kwalifikacji dokładniej niż większość innych.

Cel:

Ustalić, czy trzy kolejne wstrzyknięcia dokanałowe allogenicznych mezenchymalnych komórek zrębowych z pępowiny (UC-MSC), podawane w odstępach miesiąca, są bezpieczne i wykonalne u małych dzieci z autyzmem, a dodatkowo poszukać ewentualnych sygnałów w zachowaniu, obrazowaniu mózgu, EEG i stanie zapalnym w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Metody:

Było to otwarte, jednoramienne badanie fazy I prowadzone w Children’s Medical Center i szpitalu psychiatrycznym Roozbeh, Tehran University of Medical Sciences, Iran. Zarejestrowano je jako IRCT20200217046526N3.

Od lipca 2022 do stycznia 2024 roku kwalifikację przeszło 96 dzieci, a włączono pięcioro. Miały od 58 do 72 miesięcy, czworo z pięciorga było chłopcami, wszystkie miały autyzm 2. poziomu według DSM-5 i stałe leczenie farmakologiczne. Tylko pięcioro z 96 spełniło kryteria, co wynika z długiej i szczegółowej listy wykluczeń:

• Wiek poza zakresem od 36 do 84 miesięcy
• Znany zespół genetyczny związany z autyzmem (zespół łamliwego chromosomu X, zespół Retta, stwardnienie guzowate, nerwiakowłókniakowatość, mutacja PTEN)
• Rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego
• Czynna padaczka w ciągu ostatnich sześciu miesięcy
• Jakiekolwiek zakażenie lub choroba zapalna OUN w wywiadzie
• Współistniejące rozpoznania psychiatryczne, niedobór odporności, czynne zakażenie, nowotwór złośliwy lub choroba alergiczna w wywiadzie
• Jakikolwiek wcześniejszy allogeniczny przeszczep tkanki

Każde dziecko dostało stałą dawkę 20 × 10⁶ UC-MSC klasy GMP w 2 ml soli fizjologicznej z 5% albuminą ludzką. Dzieci były na czczo co najmniej osiem godzin i dostawały dożylną sedację tiopentalem sodu (3 do 5 mg/kg). Nakłucie lędźwiowe wykonywano igłą 24G na poziomie L3/L4 lub L4/L5. Pobierano 3 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Jeden mililitr zachowywano do badań, a dwa wstrzykiwano z powrotem po komórkach, tak żeby żadne komórki nie zostały w martwej przestrzeni igły. Dzieci obserwowano przez cztery godziny i wypisywano, jeśli były stabilne, a przez kolejne 48 godzin lekarz pozostawał pod telefonem.

Głównym punktem końcowym były zdarzenia niepożądane oceniane według CTCAE v5. CARS, ATEC i Behavior Problem Inventory oceniano na początku oraz po jednym, dwóch, czterech i sześciu miesiącach, cytokiny w płynie mózgowo-rdzeniowym przed każdym wstrzyknięciem, a EEG i obrazowanie tensora dyfuzji na początku i po sześciu miesiącach. Śledzono też zdrowie rodziców za pomocą GHQ-28 i SF-36. Przy pięciorgu uczestnikach autorzy nie stosowali statystyki wnioskowania i podają wszystko jako indywidualne obserwowane wartości.

Wyniki:

Bezpieczeństwo: Nie wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane. Każde z pięciorga dzieci miało co najmniej jedno zdarzenie niepożądane, a zdarzenia układały się w pewien wzór:

• Gorączka wystąpiła u 5 z 5, wymioty u 4 z 5, a nudności u 3 z 5.
• Gorączka była 1. stopnia u trojga dzieci i 2. stopnia u dwojga. Żadne nie miało objawów oponowych, takich jak sztywność karku, światłowstręt, zaburzenia świadomości czy dodatni objaw Brudzińskiego. Każdy epizod ustępował w ciągu 12 do 48 godzin po paracetamolu w dawce 10 mg/kg.
• Zdarzeń niepożądanych przybywało i były coraz silniejsze z każdym kolejnym wstrzyknięciem. Najlepiej tolerowane było pierwsze wstrzyknięcie.
• Podczas wizyt po czterech i sześciu miesiącach nie odnotowano niczego, posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego były jałowe i nie pojawiły się istotne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

Abstrakt podaje nudności jako drugie najczęstsze zdarzenie, u 4 z 5 dzieci. Pełny tekst podaje wymioty u 4 z 5 i nudności u 3 z 5. To streszczenie opiera się na pełnym tekście.

Zachowanie: Całkowity wynik CARS spadł u wszystkich pięciorga dzieci, z mediany 43 (zakres od 30 do 45) do 31,5 (zakres od 22 do 35), czyli o medianę −26,7%. Dwoje dzieci przeszło do przedziału bez autyzmu, a troje z ciężkiego do łagodnego lub umiarkowanego. Większość zmiany nastąpiła w pierwszym miesiącu, potem wyniki w zasadzie się ustabilizowały.

W obrębie CARS najbardziej zmieniły się pozycje: poziom aktywności, reakcje emocjonalne, reakcje wzrokowe oraz posługiwanie się przedmiotami i ciałem. Najmniej zmieniły się: komunikacja niewerbalna, przystosowanie do zmian, reakcje smakowe, węchowe i dotykowe, naśladowanie oraz wrażenie ogólne.

Wyniki ATEC były mniej korzystne. Mediana zmiany wyniosła −33,3%, ale dwoje dzieci, które na początku nie mówiły, wykazało minimalną zmianę albo żadną w obszarze mowy i języka. Po pierwszych dwóch miesiącach wyniki ATEC albo się utrzymały (troje dzieci), albo znów wzrosły (dwoje dzieci). W Behavior Problem Inventory wyniki były mieszane. Samookaleczanie zmniejszyło się u trojga i całkowicie ustąpiło u jednego dziecka, ale u innego się nasiliło. Agresja wzrosła u dwojga. Zachowania stereotypowe nasiliły się u trojga z pięciorga, a zmniejszyły u dwojga.

Stan zapalny: Prozapalne cytokiny w płynie mózgowo-rdzeniowym stale spadały przez dwa miesiące. IL-6 spadła z mediany 7,66 do 2,49 pg/ml, a TNF-α z 3,26 do 1,1 pg/ml. Spadła też liczba krwinek białych w płynie mózgowo-rdzeniowym i CRP. Autorzy zaznaczają, że nie ma zwalidowanego zakresu norm dla cytokin w płynie mózgowo-rdzeniowym u dzieci, bo ze względów etycznych nie można wykonywać nakłucia lędźwiowego u zdrowych dzieci. Wartości są więc zmianami u tego samego dziecka i nie można ich porównywać z normą.

EEG i obrazowanie: EEG próbowano wykonać u czworga dzieci, a nadawały się do oceny tylko dwa zapisy. Pozostałe utracono z powodu artefaktów i braku współpracy. W tych dwóch bezwzględna moc pasma delta spadła o 53,5%, a theta o 20,6%, przy wzroście alfa o 20,2% i beta o 65,0%. Zapisy wykonano w sedacji, która sama przesuwa EEG w stronę wolniejszych częstotliwości, więc autorzy uznają porównanie przed i po za prawidłowe, ale porównanie z danymi normatywnymi za nieprawidłowe. Obrazowanie tensora dyfuzji nie wykazało istotnej przebudowy strukturalnej dróg korowo-rdzeniowych ani pęczków obręczy.

Wnioski:

Trzy powtarzane wstrzyknięcia dokanałowe UC-MSC były bezpieczne i wykonalne u pięciorga dzieci. Autorzy stwierdzają, że wszystko poza bezpieczeństwem ma charakter eksploracyjny i służy stawianiu hipotez, a nie ich potwierdzaniu. Jako ograniczenia wymieniają brak grupy kontrolnej, przez co nie da się oddzielić efektów leczenia od zwykłego rozwoju, próbę zbyt małą, by wykryć rzadkie zdarzenia niepożądane, otwarty plan, w którym zarówno opiekunowie, jak i oceniający wiedzieli, co podano, oraz brak odległej obserwacji.

O oczekiwaniach piszą, że kluczowe jest zachowanie wyważonego i opartego na dowodach podejścia, „tak aby opiekunowie i inni zainteresowani mieli realistyczne oczekiwania i byli chronieni przed wprowadzającymi w błąd obietnicami całkowitego wyleczenia”.

Informacje dodatkowe:

Dwa punkty z dyskusji dotyczą tego leczenia.

Pierwszy dotyczy gorączki. MSC mają niską immunogenność, ale jak piszą autorzy, nie mają pełnego przywileju immunologicznego. Osobna metaanaliza zdarzeń niepożądanych związanych z MSC wykazała, że najczęstszym zdarzeniem jest gorączka, zwłaszcza przy komórkach allogenicznych, a przy trzykrotnym podaniu dziesięciokrotne zwiększenie dawki istotnie zwiększało prawdopodobieństwo gorączki. W jednym wcześniejszym badaniu u jednej trzeciej pacjentów po dożylnym podaniu MSC pojawiły się nowe przeciwciała anty-HLA. Immunologiczne skutki wielokrotnego dawkowania to jedno z otwartych pytań.

Drugi dotyczy tego, kto może odnieść korzyść. Autorzy uważają, że skoro mechanizm jest immunomodulujący, UC-MSC najpewniej pomogą tej podgrupie dzieci, u których zapalenie w układzie nerwowym jest główną przyczyną objawów, a odpowiednio mniej prawdopodobne jest, że pomogą dzieciom, u których autyzm wynika głównie z przyczyn genetycznych lub strukturalnych. Powołują się też na prace Dawson i współpracowników, z których wynika, że poprawa po wlewie krwi pępowinowej wiązała się z wyjściowym niewerbalnym IQ: wyraźne korzyści wystąpiły u dzieci bez niepełnosprawności intelektualnej, a u dzieci z nią nie. Młodsze dzieci reagowały lepiej. Dla przyszłych badań zalecają podział uczestników na początku według kryteriów immunologicznych, demograficznych i poznawczych, tak aby można było z góry rozpoznać dzieci, które prawdopodobnie zareagują.

Zauważają też, że tam, gdzie poprawa u części dzieci słabła, terapia behawioralna lub zajęciowa po leczeniu komórkowym mogłaby ją przedłużyć. Przedstawiają to jako hipotezę do sprawdzenia.