Zastosowanie mezenchymalnych komórek macierzystych z pępowiny u pacjentów z dystrofiami mięśniowymi: wyniki ze stosowania w ramach litości (compassionate use) w warunkach rzeczywistych

Najważniejsze punkty i wyniki:

Ten polski raport opisuje 22 pacjentów z kilkoma typami dystrofii mięśniowej, którzy otrzymali wielokrotne dawki mezenchymalnych komórek macierzystych z pępowiny (galarety Whartona) od dawcy w ramach stosowania wyjątkowego (compassionate use), w większości przypadków jedną infuzję dożylną, a następnie wstrzyknięcia dooponowe co dwa miesiące. Rodzaj komórek, mieszana droga podania i wielokrotne dawkowanie przypominają sposób podawania komórek w wielu klinikach, w tym w naszej.

Dowody są słabe z samej konstrukcji badania. Nie było grupy kontrolnej, zaślepienia ani rejestracji badania, a punkty końcowe stanowiły w dużej mierze własne testy badaczy z użyciem dynamometru i testy chodu. Średnia siła mięśni wzrosła w kilku stawach, ale odpowiedź była bardzo zróżnicowana, a u sześciu z 22 pacjentów (27,3%) nastąpiła zmiana na tyle duża, by zmienić chód lub wynik w skali funkcjonalnej. Dwóch z czterech autorów to pracownicy firmy, która wytworzyła komórki, a ta sama firma sfinansowała pracę.

Cel:

Opisanie bezpieczeństwa i wyników klinicznych mezenchymalnych komórek macierzystych z galarety Whartona (WJ-MSC) podanych jako zaawansowany produkt leczniczy terapii zaawansowanej pacjentom z dystrofią mięśniową poza formalnym badaniem klinicznym, zgodnie z polskimi przepisami o „eksperymencie medycznym” w ramach stosowania wyjątkowego.

Metody:

Był to jednoramienny, otwarty eksperyment medyczny w Klara Medical Center w Częstochowie w Polsce, między październikiem 2016 a lutym 2018 r., zatwierdzony przez lokalną komisję bioetyczną, ale niezarejestrowany jako badanie kliniczne. Kryteria włączenia to wiek od 3 do 85 lat i rozpoznanie dystrofii dowolnego typu. Kryteria wyłączenia to ciąża lub karmienie piersią, choroba zakaźna, ciężkie zaburzenie psychiczne, nowotwór, nietolerancja penicyliny i niestabilna choroba układu krążenia.

Leczono 22 pacjentów, 11 mężczyzn i 11 kobiet, mediana wieku 33 lata (zakres od 4 do 63). W tekście podano 10 osób z dystrofią obręczową, sześć z dystrofią twarzowo-łopatkowo-ramieniową (FSHD), jedną z dystrofią miotoniczną, jedną z dystrofią Beckera i cztery z nieokreślonym typem. W tabeli dla poszczególnych pacjentów (tabela 2) podano inny podział: osiem obręczowych, sześć FSHD, dwie miotoniczne, dwie Beckera, jedna Duchenne’a (29-letnia kobieta) i trzy nieokreślone. Praca nie wyjaśnia tej różnicy. Tylko jeden pacjent był dzieckiem, 4-letnim chłopcem z dystrofią miotoniczną.

Komórki wytworzył zgodnie z Dobrą Praktyką Wytwarzania Polski Bank Komórek Macierzystych (FamiCord Group) w Warszawie, z eksplantów pępowiny namnażanych nie dalej niż do pasażu 5, z żywotnością powyżej 90%, standardowymi markerami powierzchniowymi MSC (CD73, CD90, CD105 dodatnie; CD34, CD45, CD14, CD19, HLA-DR ujemne), badaniami jałowości i zakażeń oraz krioprezerwacją w 10% dimetylosulfotlenku z 5% albuminy ludzkiej.

Cztery standardowe dawki, 10, 20, 30 lub 40 milionów komórek na wstrzyknięcie, dobierano według masy ciała, co daje około 1 miliona komórek na kg na wstrzyknięcie. Wstrzyknięcia podawano co dwa miesiące, od jednego do pięciu w jednym cyklu, z dopuszczeniem do dwóch cykli. Pierwsze wstrzyknięcie zawsze było dożylne ze względów bezpieczeństwa, kolejne były dożylne lub dooponowe. W tekście podano, że dwóch pacjentów miało tylko wstrzyknięcia dożylne, czterech miało po pierwszej dawce tylko dooponowe, a 16 miało jedno wstrzyknięcie dożylne, a potem dooponowe. Tabela 2 pokazuje od 5 do 10 wstrzyknięć na pacjenta (jeden pacjent z FSHD miał jedno dożylne i dziewięć dooponowych). Nie stosowano immunosupresji.

Oceny wykonywano dzień przed każdym wstrzyknięciem: 26-elementowy test siły dynamometrem (uścisk dłoni oraz zgięcie, prostowanie, przywodzenie i odwodzenie w barku, łokciu, biodrze i kolanie, najlepszy z trzech prób, w niutonach), filmowany dwumetrowy marsz do oceny przechylania na boki, sześciometrowy marsz do oceny długości kroku i prędkości, skale Brooke’a i Vignosa oraz opinia badacza i pacjenta o zmianie. Po 6 miesiącach odnotowano tendencję jakościową. Zmianę testowano testem Friedmana i porównaniem post hoc Dunna.

Wyniki:

Siła mięśni (tabela 3, n = 22): Porównując wartości wyjściowe z końcem cyklu, mediana siły istotnie wzrosła w 14 z 26 pomiarów. Największe zyski dotyczyły prostowania prawego łokcia (od 16,0 do 25,5 N, p poniżej 0,0001), przywodzenia prawego barku (od 7,0 do 10,0 N, p poniżej 0,0001), przywodzenia prawego biodra (od 7,5 do 10,0 N, p poniżej 0,0001), odwodzenia lewego barku (od 26,5 do 39,5 N, p = 0,003), zginania lewego barku (od 14,0 do 20,5 N, p = 0,001) i zginania prawego biodra (od 18,0 do 25,5 N, p = 0,002). Mniejsze istotne zyski zaobserwowano w uścisku prawej dłoni (od 175,5 do 179,5 N, p = 0,049), prostowaniu i przywodzeniu lewego biodra, prostowaniu prawego biodra, prostowaniu prawego kolana, prostowaniu lewego barku oraz odwodzeniu i zginaniu prawego barku.

Obowiązuje kilka zastrzeżeń. Dwanaście pomiarów nie zmieniło się istotnie, w tym uścisk lewej dłoni, zginanie kolana po obu stronach i prostowanie lewego kolana. W przypadku niektórych istotnych pozycji test ogólny dla wszystkich pięciu wizyt nie był istotny (uścisk prawej dłoni, prostowanie prawego kolana, odwodzenie prawego barku), a procentowa zmiana w stosunku do wartości wyjściowej była istotna tylko dla dwóch pomiarów (przywodzenie prawego barku i prostowanie prawego łokcia). Zginanie prawego łokcia spadło z mediany 29,0 do 24,0 N (p = 0,038), czyli zmiana w niewłaściwym kierunku, której tekst nie komentuje.

Odpowiedź indywidualna (tabela 2): Zmierzona siła poprawiła się u 12 z 22 pacjentów (54,5%). Badacz ocenił poprawę u 11 (50,0%), a 14 pacjentów (63,6%) czuło się lepiej. Według wywiadu chodzenie poprawiło się u 13 (59,1%), a samoopieka u 10 (45,5%). W filmowanej analizie chodu tylko u 3 pacjentów (13,6%) poprawiły się przechylanie na boki, długość kroku i prędkość chodu. Skala Brooke’a poprawiła się o jeden stopień u 3 pacjentów (13,6%), skala Vignosa poprawiła się u 1 pacjenta (4,5%, z 7 do 5), a u 3 pogorszyła się o jeden stopień. Po 6 miesiącach tendencja jakościowa była wzrostowa u 7 pacjentów (31,8%), bez zmian u 13 i spadkowa u 2. Autorzy podają, że u 6 z 22 (27,3%) korzyść była na tyle duża, by zmienić chód lub wynik w skali funkcjonalnej, oraz że wynik nie był związany z typem dystrofii, płcią ani drogą podania. Najlepszy przypadek przestał używać kuli, zakończył rehabilitację i wrócił do pracy w pełnym wymiarze. W dyskusji wspomniano o jednym pacjencie z częściowym pogorszeniem w kończynach dolnych.

Bezpieczeństwo: Autorzy piszą, że podania były dobrze tolerowane i że „only one patient experienced transient headache and lower back pain after the last administration” (tylko jeden pacjent doświadczył przemijającego bólu głowy i bólu dolnego odcinka pleców po ostatnim podaniu) (38-letni mężczyzna z dystrofią obręczową, jedno wstrzyknięcie dożylne i cztery dooponowe). Tabela 2 odnotowuje także przyrost masy ciała jako zdarzenie niepożądane u drugiego pacjenta (31-letniej kobiety z dystrofią obręczową), w pozostałych 20 wierszach jest „No”. Nie zgłoszono poważnych zdarzeń niepożądanych, zakażeń ani reakcji immunologicznych. Praca nie opisuje systematycznego laboratoryjnego monitorowania bezpieczeństwa.

Nie mierzono kinazy kreatynowej, spirometrii, testu sześciominutowego marszu, testów czasowych ani North Star Ambulatory Assessment.

Wnioski:

Autorzy nazywają WJ-MSC rozsądną opcją eksperymentalną w Polsce w ramach wyłączenia szpitalnego (hospital exemption) i opisują wyniki jako „cautiously encouraging” (ostrożnie zachęcające), jednocześnie stwierdzając, że jest zdecydowanie za wcześnie, by określić miejsce MSC w dystrofii, oraz że czas trwania jakiegokolwiek efektu jest nieznany. Sugerują, że mechanizm parakrynny może wymagać cyklicznego powtarzania leczenia.

Podane przez nich ograniczenia to: otwarty, niekontrolowany schemat badania; brak pomiaru tego, co wydzielały wstrzyknięte komórki; brak biomarkerów we krwi i standardowych testów klinicznych (sześciominutowy marsz, czas wstawania, North Star); oraz krótka, jakościowa obserwacja. Do tego dochodzą mieszane typy chorób, włączenie tylko jednego pacjenta z Duchenne’em i jednego dziecka, bardzo szerokie kryteria kwalifikacji oraz to, że sformułowanie ze streszczenia „dożylnie i/lub dooponowo” upraszcza schemat, który różnił się u poszczególnych pacjentów.

Informacje uzupełniające:

Autorzy twierdzą, że komórki nie mogą skorygować mutacji, ale mogą łagodzić jej następstwa, przede wszystkim stan zapalny (przytaczają ośmiokrotny wzrost TNF-alfa i dwukrotny wzrost IL-6 u chłopców z Duchenne’em). Drogę dooponową uzasadniono obecnością dystrofiny w komórkach Schwanna i wcześniejszą niekontrolowaną serią w Indiach. Dawka i minimum trzech wstrzyknięć wynikały z doświadczeń producenta w innych chorobach neurologicznych, a nie z danych dotyczących dystrofii. Producent sfinansował wsparcie redakcyjne i zatrudnia dwóch z czterech autorów, a pozostali dwaj zajmują stanowiska kierownicze w klinice prowadzącej leczenie.