Bezpieczeństwo i tolerancja mezenchymalnych komórek macierzystych z galarety Whartona u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne'a: badanie kliniczne fazy 1

Najważniejsze punkty i wyniki:

Spośród opublikowanych badań to małe badanie koreańskie jest najbliższe rodzajowi komórek stosowanych w naszej klinice. Mezenchymalne komórki macierzyste z pępowiny dawcy (galarety Whartona) podano dożylnie chłopcom z dystrofią mięśniową Duchenne’a (DMD). Było to regulowane badanie fazy 1, zatwierdzone przez koreańskie Ministerstwo Bezpieczeństwa Żywności i Leków i przeprowadzone w Samsung Medical Center w Seulu.

Włączono sześciu chłopców, każdy otrzymał jedną infuzję i był obserwowany przez 12 tygodni. Nie wystąpiły żadne poważne zdarzenia niepożądane ani toksyczność ograniczająca dawkę. Testy funkcjonalne po 12 tygodniach nie wykazały istotnej zmiany, a średnio zdolność chodzenia i wyniki motoryczne się pogorszyły. Autorzy stwierdzają, że wyniki były niewystarczające, by wykazać skuteczność. Nie było grupy kontrolnej.

Cel:

Określenie bezpieczeństwa, tolerancji i dawki EN001, allogenicznego produktu z mezenchymalnych komórek macierzystych z galarety Whartona z wczesnych pasaży, u dzieci z DMD. Skuteczność była oceniana wyłącznie eksploracyjnie.

Metody:

W badaniu zastosowano otwarty schemat zwiększania dawki („3+3”). Trzech chłopców otrzymało małą dawkę, a komisja ds. przeglądu bezpieczeństwa przeanalizowała ich dane, zanim kolejnych trzech otrzymało dużą dawkę. Toksyczność ograniczającą dawkę zdefiniowano jako każde zdarzenie niepożądane stopnia 3 lub wyższego w ciągu 2 tygodni od infuzji.

Siedmiu chłopców zakwalifikowano do badania przesiewowego, a sześciu włączono między styczniem a październikiem 2022 r. Kryteria włączenia:

• Płeć męska, wiek od 2 do 18 lat
• Potwierdzona mutacja DMD i kliniczne objawy DMD (osłabienie proksymalne, chód kaczkowaty, objaw Gowersa)
• Stała dawka ogólnoustrojowych kortykosteroidów, która miała pozostać niezmieniona przez cały czas badania

Chłopców wyłączano z powodu frakcji wyrzutowej lewej komory poniżej 50% w echokardiografii, potrzeby wspomagania oddychania lub wentylacji przez tracheostomię, terapii genowej lub ataluren w ciągu poprzednich 24 tygodni albo klinicznie istotnych nieprawidłowych wyników badań krwi w badaniu przesiewowym.

Uczestnicy byli w wieku od 10,0 do 15,8 roku, wszyscy nadal chodzili, a wyjściowy dystans w teście sześciominutowego marszu wynosił od 231 do 346 metrów, wyniki w North Star Ambulatory Assessment (NSAA) od 8 do 28 na 34 punkty. Pięciu przyjmowało deflazakort, a jeden prednizolon.

Jedną partię komórek z jednej oddanej pępowiny namnażano przez trzy pasaże (około 20 dni) w pożywce z 10% płodowej surowicy cielęcej, a następnie zamrożono w ciekłym azocie w dawce 5 milionów komórek na worek o pojemności 10 ml. Testy zwolnienia partii obejmowały jałowość, mykoplazmy, endotoksyny, liczbę komórek, żywotność i markery powierzchniowe (dodatnie dla CD44, CD73, CD90, CD105, CD166 i ujemne dla CD11b, CD14, CD19, CD34, CD45, HLA-DR).

Mała dawka wynosiła 500 000 komórek na kg. Duża dawka wynosiła 2,5 miliona komórek na kg, czyli dawkę, która zadziałała u myszy mdx. W praktyce chłopcy otrzymujący dużą dawkę dostali od 140 do 201 ml zawiesiny komórek.

Worki rozmrażano w łaźni wodnej o temperaturze 37°C i podawano dożylnie w ciągu 10 minut. Premedykacja zależała od decyzji badacza i obejmowała hydrokortyzon 1 do 2 mg/kg, lorazepam 0,1 mg/kg, ondansetron i chlorfeniraminę. Przez cały czas monitorowano parametry życiowe, saturację tlenem i EKG.

Zdarzenia niepożądane i stężenie kinazy kreatynowej (CK) w surowicy rejestrowano podczas każdej z siedmiu wizyt. Spirometrię, siłę prostowników kolana i zginaczy łokcia mierzoną dynamometrem, NSAA i test sześciominutowego marszu wykonano na początku badania i w 12. tygodniu. Dane przejściowe do 36. tygodnia znajdują się w suplemencie. Obserwacja do 5 lat jest planowana.

Wyniki:

Bezpieczeństwo: W ciągu 12 tygodni wystąpiło 18 zdarzeń niepożądanych, 6 w grupie małej dawki i 12 w grupie dużej dawki. Każdy chłopiec miał co najmniej jedno. Wszystkie były stopnia 1 i żadne nie było poważne.

• Zaczerwienienie, ból i obrzęk w miejscu infuzji wystąpiły u 2 z 3 chłopców w grupie dużej dawki i u żadnego w grupie małej dawki. Ustąpiły w ciągu doby.
• Ból głowy wystąpił u 3 chłopców (1 w grupie małej dawki, 2 w grupie dużej dawki). Jednemu chłopcu przez około dobę przeszkadzał zapach produktu.
• Inne zdarzenia to dyspepsja, ból w klatce piersiowej i tkliwość (po jednym chłopcu, mała dawka), ból kości (jeden chłopiec, duża dawka), zakażenie SARS-CoV-2 u 2 chłopców i przeziębienie u 2.
• Podczas żadnej infuzji nie wystąpiły gorączka, zmiana ciśnienia krwi, wysypka, trudności w oddychaniu ani wstrząs.
• Do 36. tygodnia pojawiły się jeszcze trzy zdarzenia stopnia 1 (łącznie 21). Żadnego z opóźnionych zdarzeń nie przypisano komórkom.
• Echokardiogramy u czterech chłopców po 6 do 12 miesiącach były prawidłowe.

Sprawność motoryczna: Średni wynik NSAA spadł o 3,33 punktu w grupie małej dawki i o 3,00 punktu w grupie dużej dawki w ciągu 12 tygodni. Wyniki indywidualne zmieniły się z 18 na 15, z 25 na 17, z 18 na 19, z 8 na 5, z 28 na 22 i z 14 na 14. Jeden chłopiec zyskał punkt, jeden pozostał bez zmian, a czterech pogorszyło wynik, jeden z nich o 8 punktów.

Dystans w teście sześciominutowego marszu zmniejszył się średnio o 13,8 metra (mała dawka) i o 47,4 metra (duża dawka). Jeden chłopiec z sześciu przeszedł dalej niż na początku badania.

Siła prostowników kolana zmniejszyła się o 0,70 funta w grupie małej dawki i wzrosła o 0,88 funta w grupie dużej dawki. U czterech z sześciu chłopców nastąpił pewien wzrost. Siła zginaczy łokcia nieznacznie się zmniejszała do 36. tygodnia.

Oddychanie: Natężona pojemność życiowa w procentach wartości należnej wzrosła o 6,67% (mała dawka) i o 1,00% (duża dawka), żadna z tych zmian nie była istotna statystycznie. Jeden chłopiec nie mógł wykonać testu w 12. tygodniu z powodu bólu kości. Ciśnienia wdechowe i wydechowe nie zmieniły się.

CK: Wartości wykazywały tendencję spadkową do 12. tygodnia, bez istotności statystycznej, a następnie u wszystkich chłopców wróciły do wartości wyjściowych. U niektórych chłopców CK gwałtownie wzrosła podczas COVID-19. Autorzy stwierdzają, że nie potrafili ocenić, czy spadek był efektem leczenia, czy normalnym wahaniem.

Wnioski:

Autorzy wnioskują, że pojedyncza dawka dożylna tych komórek była bezpieczna i dobrze tolerowana u sześciu chłopców z DMD oraz że skuteczność można ustalić jedynie w większych badaniach z randomizacją i wielokrotnym podawaniem. Zarejestrowali wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie fazy 1/2 (NCT06328725).

Podane przez nich ograniczenia to pojedyncza dawka, bardzo mała próba, 12 tygodni obserwacji, podczas gdy większość badań w DMD trwa od 1 do 2 lat, oraz zakażenia COVID-19, które zakłóciły pomiary. Ponadto nie było grupy kontrolnej, a u chłopców w wieku od 10 do 15 lat i tak należałoby się spodziewać pogorszenia, więc wyniki funkcjonalne nie pozwalają ocenić, czy komórki zrobiły różnicę, w żadną ze stron.

Informacje uzupełniające:

Autorzy nie twierdzą, że komórki przekształcają się w mięśnie. Na podstawie swoich prac na myszach proponują, że komórki uwalniają czynniki ochronne: XCL1 (limfotaktynę), który według ich doniesień chroni komórki mięśniowe przed programowaną śmiercią, oraz MMP-1, który według ich doniesień zmniejsza bliznowacenie mięśni. Twierdzą, że komórki z pasażu 3 są silniej działające i mniej podatne na starzenie w hodowli niż komórki z późniejszych pasaży, stosowane w wielu produktach, dlatego ich dawka jest mniejsza niż w innych badaniach z MSC.

Autorzy zauważają, że przemijająca gorączka jest najczęstszym działaniem niepożądanym infuzji komórek i częściowo przypisują ją płynowi nośnemu. Zastosowali własną formułę bez składników zwierzęcych i nie odnotowali gorączki u sześciu chłopców. Przy tak małej liczbie uczestników z tej obserwacji nie można wyciągnąć żadnego wniosku.

Komórki dostarczyła firma ENCell Co., Ltd., twórca produktu. W pracy stwierdzono, że sponsor nie miał wpływu na interpretację danych ani na napisanie raportu, a autorzy zadeklarowali brak konfliktu interesów. Finansowanie pochodziło z koreańskich rządowych grantów na badania zdrowotne oraz z Samsung Medical Center.