Bezpieczeństwo i wstępna skuteczność przeszczepienia autologicznych mezenchymalnych komórek macierzystych ze szpiku kostnego w dziedzicznej ataksji móżdżkowej: badanie kliniczne fazy I/IIa

Najważniejsze punkty i wnioski:

W tym małym irańskim badaniu bezpieczeństwa dziesięć osób z ataksją dziedziczną (osiem z ataksją Friedreicha, jedna z SCA1, jedna z SCA2) otrzymało po jednym wstrzyknięciu dokanałowym własnych mezenchymalnych komórek macierzystych ze szpiku kostnego (BM-MSC). Nie wystąpiły poważne zdarzenia niepożądane. Średni wynik w skali ataksji (SARA) był sześć miesięcy później niższy.

Niewiele nowych doniesień klinicznych dotyczy dokanałowej terapii komórkowej w ataksji dziedzicznej, a to jest jedno z nich. Jako dowód korzyści jest słabe, co autorzy przyznają. Nie było grupy kontrolnej, zaplanowaną grupę porównawczą pominięto, a obserwacja trwała sześć miesięcy. Komórki pochodziły od samych pacjentów, nie od dawcy ani z pępowiny.

Cel:

Sprawdzić, czy jedna dokanałowa dawka autologicznych BM-MSC jest bezpieczna w dziedzicznej ataksji móżdżkowej, oraz zbadać zmiany wyniku SARA, przeciwciał anty-GAD-65 i trzech cytokin (IL-6, TNF-alfa, IL-10) w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR).

Metody:

Było to jednoośrodkowe, jednoramienne, otwarte badanie fazy I/IIa w szpitalu Pastoor Uniwersytetu Nauk Medycznych w Meszhedzie w Iranie (rejestr IRCT20160809029275N3).

Zarejestrowany protokół obejmował grupę porównawczą i dodatkowe miary wyników. Autorzy podają, że uniemożliwiły to ograniczenia finansowe i sankcje międzynarodowe, i opisują tę zmianę jako odstępstwo od protokołu, które zwiększa ryzyko błędu systematycznego.

Do badania kwalifikowały się osoby w wieku od 10 do 65 lat, obu płci, z pewnym rozpoznaniem dziedzicznej ataksji móżdżkowej na podstawie rezonansu magnetycznego mózgu i odcinka szyjnego kręgosłupa i/lub badań genetycznych, z zanikiem móżdżku, pnia mózgu lub szyjnego odcinka rdzenia. Kryteria wykluczenia:

• Ciąża
• Niewydolność serca, nerek lub wątroby, zaburzenia rytmu serca, cukrzyca, białaczka, padaczka, choroby płuc, choroby tarczycy
• Inne choroby ośrodkowego układu nerwowego, np. choroba Parkinsona, lub strukturalne zaburzenia mózgu
• Bilirubina całkowita powyżej 1,5-krotności górnej granicy normy
• Nadużywanie alkoholu, jakiekolwiek objawy zakażenia
• Ciężka psychoza lub zaburzenia poznawcze uniemożliwiające wyrażenie zgody
• Ostre (niedziedziczne) przyczyny ataksji

Czternaście osób przeszło badania przesiewowe, 11 włączono, a jedna wycofała się przed leczeniem z powodu niezadowolenia z organizacji badania. Leczono dziesięć osób i wszystkie ukończyły obserwację. Siedem było mężczyznami. Tabela 1 podaje wiek od 18 do 43 lat (średnio 32), czas trwania choroby od 2 do 13 lat i wyjściowe wyniki SARA od 2 do 22. Pacjenci kontynuowali zwykłą opiekę, bez dodatkowej rehabilitacji.

Do przygotowania komórek pobrano w znieczuleniu miejscowym około 50 ml szpiku kostnego z tylnego grzebienia kości biodrowej, a pacjentów wypisano następnego dnia. Komórki jednojądrzaste hodowano w podłożu z 10% płodowej surowicy bydlęcej do 3. pasażu, a następnie sprawdzano obecność CD73 i CD90 (dodatnie), CD34 i CD45 (ujemne) oraz zdolność do tworzenia komórek tłuszczowych i kostnych. Partie badano pod kątem jałowości i endotoksyn. Żywotność przed wstrzyknięciem wynosiła od 95% do 98%. Komórki płukano trzykrotnie w soli fizjologicznej i transportowano w temperaturze od 2 do 8 °C. Autorzy wskazują stosowanie surowicy bydlęcej jako ograniczenie i piszą, że lepsza jest hodowla bez składników odzwierzęcych.

Pacjenci otrzymali jedną dawkę 1 × 10⁶ komórek na kg masy ciała w 2 ml soli fizjologicznej, podaną przez standardowe nakłucie lędźwiowe na poziomie L3-L4 w ciągu około dwóch minut. Lekarz obserwował ich przez 24 do 48 godzin.

Zdarzenia niepożądane, CRP, enzymy wątrobowe, SARA oraz pomiary ELISA w surowicy i PMR rejestrowano miesiąc przed leczeniem, a następnie po 1, 3 i 6 miesiącach. Nie zastosowano korekty na wielokrotne porównania statystyczne.

Wyniki:

Bezpieczeństwo:

• U żadnego z 10 pacjentów nie wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane.
• 3 z 10 miało po wstrzyknięciu łagodny ból głowy, który ustąpił w ciągu 24 godzin po 500 mg paracetamolu.
• 1 z 10 miał stan podgorączkowy, który również ustąpił po paracetamolu.
• CRP, ALT i AST nie zmieniły się istotnie (CRP 2,86 przed i 2,23 mg/l po leczeniu, p = 0,84).

SARA: średnia w grupie spadła z 14,9 ± 2,1 miesiąc przed leczeniem do 10,36 ± 1,94 po sześciu miesiącach (p = 0,002), czyli o około 4,5 punktu. Autorzy zauważają, że zmianę o 3 do 4 punktów często uznaje się za istotną klinicznie. Zastrzegają, że istotność statystyczna nie oznacza poprawy funkcjonalnej, że jeden pacjent zaczynał od wyniku SARA 2 i prawie nie miał pola do poprawy oraz że SARA może się zmieniać pod wpływem oczekiwań, wprawy i codziennej zmienności. Wyników dla ataksji Friedreicha i dwóch pacjentów z SCA nie analizowano osobno. Dziesięć wyjściowych wyników podanych w tabeli 1 daje średnią 13,5. W tekście podano 14,9. Praca nie wyjaśnia tej różnicy.

Przeciwciała anty-GAD-65: dziewięciu pacjentów miało przez cały czas prawidłowe poziomy. Jeden pacjent z ataksją Friedreicha miał na początku bardzo wysokie poziomy (surowica 814 IU/ml, PMR 781 IU/ml). Po miesiącu wynosiły 748 i 678, a po trzech i sześciu miesiącach spadły do zakresu normy (surowica 1,7, PMR 1,3 do 1,8). Autorzy nazywają to obserwacją u jednego pacjenta, która nie może wykazać związku przyczynowo-skutkowego.

Cytokiny:

• IL-6 w surowicy spadła z 4,51 do 3,25 w 3. miesiącu (p = 0,03), a do 6. miesiąca wróciła do 4,57.
• IL-6 w PMR nie spadła i w 6. miesiącu była nieco wyższa (4,84 wobec 4,15, różnica nieistotna).
• TNF-alfa w PMR spadł z 6,35 do 3,23 w 1. miesiącu i do 3,34 w 3. miesiącu (w obu przypadkach p = 0,002). TNF-alfa w surowicy nie zmienił się istotnie.
• IL-10 w surowicy (przeciwzapalna) wzrosła z 2,87 do 6,51, 6,81 i 4,63 w 1., 3. i 6. miesiącu. IL-10 w PMR się nie zmieniła.

Wnioski:

Autorzy stwierdzają, że jedna dokanałowa dawka autologicznych BM-MSC była w tej małej grupie bezpieczna i dobrze tolerowana przez sześć miesięcy. O korzyściach piszą, że „na podstawie niniejszego badania nie można wyciągnąć ostatecznych wniosków dotyczących skuteczności”. Jako ograniczenia wymieniają bardzo małą próbę, połączenie genetycznie różnych chorób, brak grupy kontrolnej, krótką obserwację, brak korekty na wielokrotne porównania oraz brak rezonansu magnetycznego i innych obiektywnych punktów końcowych.

Daty podane w pracy są niespójne. Zbieranie danych określono na okres od września 2021 do czerwca 2022 roku, a zgoda komisji etycznej jest datowana na 2 lipca 2022 roku, wpis do rejestru zaś na 31 sierpnia 2022 roku. Praca tego nie komentuje. Kilku autorów deklaruje powiązania z prywatnym ośrodkiem medycyny spersonalizowanej w Düsseldorfie i oświadcza, że nie udzielił on finansowania ani wsparcia komercyjnego.

Informacje dodatkowe:

Autorzy nie oczekują, że wstrzyknięte komórki staną się nowymi komórkami Purkinjego. Ich hipoteza opiera się na działaniu parakrynnym: MSC uwalniają czynniki wzrostu, takie jak BDNF, GDNF i VEGF, oraz wyciszają aktywowaną mikroglej, co może chronić ocalałe neurony przed obciążeniami wspólnymi dla ataksji dziedzicznych (niewydolność mitochondriów, stres oksydacyjny, wtórny stan zapalny).

Poruszają też kwestię źródła komórek. Własne MSC pacjenta mają tę samą wadę genetyczną, a jakość MSC spada z wiekiem dawcy. W przyszłych badaniach sugerują, że allogeniczne komórki od młodych zdrowych dawców, np. MSC z galarety Whartona z pępowiny, mogą mieć bardziej stałą siłę działania. To badanie tego nie sprawdzało.