Wielokrotna dożylna terapia komórkami pochodzącymi z kardiosfer w zaawansowanej dystrofii mięśniowej Duchenne'a (HOPE-2): wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie fazy 2

Najważniejsze punkty i wyniki:

HOPE-2 było pierwszym podwójnie zaślepionym badaniem z placebo, w którym oceniano jakąkolwiek terapię komórkową w dystrofii mięśniowej Duchenne’a (DMD). Podawane komórki, CAP-1002 (obecnie nazywane deramiocel), to komórki pochodzące z kardiosfer, hodowane z serc dawców. Nie są to mezenchymalne komórki macierzyste. Chłopcy, którzy otrzymali te komórki, w ciągu roku stracili mniej sprawności ramion niż chłopcy, którzy otrzymali placebo.

Wielkość badania ogranicza wagę tego wyniku. Planowano objąć nim 84 uczestników, a zakończono na 20, z czego tylko 8 otrzymało komórki. Metodę statystyczną zmieniono po tym, jak dane nie pasowały do planowanego modelu. U jednego chłopca wystąpiła ciężka reakcja alergiczna. Badanie sfinansował producent, a pięciu autorów było jego pracownikami. Wynik posłużył jako sygnał uzasadniający większe badanie HOPE-3, którego wyniki zostały już opublikowane.

Cel:

Ocena bezpieczeństwa i skuteczności czterech dożylnych infuzji allogenicznych komórek pochodzących z kardiosfer, podawanych co trzy miesiące chłopcom i młodym mężczyznom z zaawansowaną DMD.

Metody:

Uczestnikami byli mężczyźni w wieku 10 lat lub starsi, z genetycznie potwierdzoną DMD, rekrutowani w siedmiu ośrodkach w USA. Byli to pacjenci niechodzący lub w późnej fazie chodzenia (dziesięciometrowy marsz trwający dłużej niż 10 sekund). Musieli uzyskać wynik wejściowy w skali Performance of Upper Limb (PUL) od 2 do 5, co oznacza, że nie mogli już w pełni sięgać nad głowę, ale nadal mogli przynieść dłoń do ust, oraz leczyć się glikokortykosteroidami od co najmniej 12 miesięcy, w stałej dawce od 6 miesięcy. Chłopców z wynikiem 6 wyłączono, ponieważ pogarszają się zbyt wolno, by w ciągu roku wykazać różnicę, a chłopców z wynikiem 0 lub 1, ponieważ pozostało zbyt mało mięśni ramion, by zmierzyć efekt.

Między marcem 2018 a marcem 2020 włączono 26 osób. Sześć nie przeszło kwalifikacji. Osiem zrandomizowano do CAP-1002, a 12 do placebo. Średni wiek wynosił 14 lat. Osiemnastu z 20 uczestników było niechodzących.

Z dwóch serc dawców uzyskano 12 partii komórek, które sprawdzono pod kątem markerów powierzchniowych (99,6% komórek CD105-dodatnich, 0,4% CD45-dodatnich), żywotności oraz obecności wirusów i drobnoustrojów. Każda dawka wynosiła 150 milionów komórek w 20 ml roztworu do krioprezerwacji. Placebo było tym samym roztworem bez komórek.

Infuzje podawano w miesiącach 0, 3, 6 i 9 w trybie ambulatoryjnym, a ocenę końcową wykonano w miesiącu 12. Po tym, jak u jednego chłopca wystąpiła ciężka reakcja alergiczna, 17 stycznia 2019 r. zmieniono protokół i dodano leczenie wstępne. Polegało ono na podaniu doustnego glikokortykosteroidu w dawce wyższej niż zwykle 12 do 14 godzin oraz ponownie 2 do 3 godzin przed infuzją, a także leku przeciwhistaminowego H1 i dożylnej famotydyny godzinę wcześniej.

Pierwszorzędowym punktem końcowym była zmiana po 12 miesiącach w części skali PUL 1.2 dotyczącej środkowego poziomu (łokieć). Drugorzędowymi punktami końcowymi były ten sam pomiar w miesiącach 3, 6 i 9 oraz regionalne pogrubienie ściany serca w rezonansie magnetycznym serca. Punkty eksploracyjne obejmowały PUL 2.0, inne pomiary w rezonansie magnetycznym, testy oddechowe, zgłaszaną przez pacjentów skalę sprawności ramion, CK-MB oraz panel cytokin.

W trakcie badania zmieniły się dwie rzeczy. Po pierwsze, sponsor wstrzymał rekrutację z powodów finansowych. Po śródokresowej analizie nieskuteczności i zaleceniu FDA, by szybko przejść do fazy 3, rekrutację ograniczono do 20 osób. Sponsor publicznie ogłosił wtedy ogólne, odślepione wyniki. Autorzy podają, że lekarze, rodziny i personel badania pozostali zaślepieni. Po drugie, planowany model statystyczny nie przeszedł kontroli normalności w tej małej próbie, dlatego wyniki przeanalizowano ponownie z użyciem rang percentylowych. Formalnie testowano tylko pierwszorzędowy punkt końcowy. Każda inna wartość p ma charakter nominalny.

Wyniki:

Sprawność ramion (pierwszorzędowy punkt końcowy): Analizą objęto 8 uczestników z grupy CAP-1002 i 11 z grupy placebo. Po 12 miesiącach wynik środkowego poziomu PUL 1.2 spadł o 0,8 punktu w grupie CAP-1002 i o 3,4 punktu w grupie placebo, co daje różnicę 2,6 punktu (różnica percentylowa 36,2; p = 0,014). Autorzy określają to jako 71% spowolnienie utraty sprawności. W obu grupach sprawność nadal się pogarszała.

• Po 6 miesiącach różnica wynosiła 1,5 punktu (p = 0,047).
• Po 3 miesiącach (1,2 punktu) i po 9 miesiącach (1,5 punktu) różnice nie były istotne statystycznie.
• Całkowity wynik PUL 1.2 był korzystniejszy w grupie CAP-1002 o 3,2 punktu (p = 0,017), a całkowity wynik PUL 2.0 o 1,8 punktu (p = 0,040).
• Wyniki na poziomie barku i dłoni nie różniły się między grupami.

Serce: Z góry określony drugorzędowy punkt końcowy dotyczący serca, regionalne pogrubienie ściany, nie przemawiał na korzyść CAP-1002. Wśród pomiarów eksploracyjnych LVEF wzrosła o 0,1 punktu procentowego w grupie CAP-1002 i spadła o 3,9 punktu w grupie placebo, co daje różnicę 4,0 punktu. Indeksowane objętości serca oraz CK-MB jako odsetek całkowitej CK również przemawiały na korzyść CAP-1002 (p = 0,025 dla CK-MB). Bliznowacenia serca nie mierzono, ponieważ nie podawano kontrastu z gadolinem.

Oddychanie i sprawność zgłaszana przez pacjentów: Nie stwierdzono istotnych różnic, z wyjątkiem szczytowego przepływu wydechowego w procentach wartości należnej.

Bezpieczeństwo: Łącznie wykonano 69 infuzji. Nie odnotowano zgonów, ostrych problemów z oddychaniem po infuzji ani zespołu uczulenia immunologicznego.

• Reakcje nadwrażliwości wystąpiły u 3 z 8 (38%) pacjentów w grupie CAP-1002, łącznie 5 zdarzeń, a w grupie placebo u nikogo.
• Jedną z nich była ostra reakcja alergiczna podczas drugiej infuzji u jednego chłopca, przed wprowadzeniem leczenia wstępnego. Wymagał on domięśniowego podania adrenaliny i nocnego pobytu w szpitalu, a kolejnych infuzji już nie otrzymał.
• Po wprowadzeniu leczenia wstępnego 42 infuzje wywołały jedno zdarzenie nadwrażliwości, które nie wymagało adrenaliny.
• Zdarzenia związane z leczeniem wystąpiły u 3 z 8 pacjentów w grupie CAP-1002 (nadwrażliwość, zawroty głowy, zmiana smaku, ból gardła) i u 2 z 12 w grupie placebo (zmiana smaku, nagłe zaczerwienienie skóry).
• Trzech uczestników z grupy placebo wycofało się z badania, dwóch po dwóch infuzjach i jeden po jednej infuzji.

Wnioski:

Autorzy wnioskują, że CAP-1002 wydaje się bezpieczny i skuteczny w ograniczaniu pogarszania się sprawności ramion w zaawansowanej DMD oraz że potrzebne są dłuższe badania, by potwierdzić trwałość efektu i bezpieczeństwo po upływie 12 miesięcy. Nadal potrzebne są badania u młodszych, chodzących chłopców.

Wymieniane przez nich ograniczenia to mała próba, obserwacja trwająca tylko 12 miesięcy, wyłączenie chłopców z najlepszą i najgorszą sprawnością ramion, zbyt mała liczba uczestników, by ocenić wyniki dotyczące oddychania, oraz brak pomiaru bliznowacenia serca. Zaznaczają oni, że wielokrotne podawanie komórek dawców może angażować adaptacyjny układ odpornościowy oraz że potrzebne były większe badania, by ustalić prawdziwe ryzyko reakcji alergicznych.

Informacje uzupełniające:

Autorzy przypisują ten efekt egzosomom niosącym mikroRNA (miR-146a, miR-181b) i fragmenty Y RNA, które przestawiają makrofagi w stan sprzyjający gojeniu i sprawiają, że fibroblasty mniej skłaniają się do bliznowacenia. Dystrofina nie zostaje odtworzona. W panelu cytokin interferon gamma i IL-5 były podwyższone po 3 miesiącach, a po 6 miesiącach stłumione.

Moc badania obliczono dla zmiany o 1 punkt w środkowym poziomie PUL. Różnica jednego punktu ma w tej skali znaczenie kliniczne, ponieważ jeden punkt może oznaczać utratę zdolności przyniesienia dłoni do ust, podniesienia przedmiotu ze stołu lub zdjęcia pokrywki.

W opublikowanym streszczeniu podano 95% przedział ufności dla wyniku pierwszorzędowego od 12,7 do 59,7. W części z wynikami pełnego tekstu podano od 7,9 do 64,5, a w dyskusji trzecią wersję. Oszacowanie punktowe, 36,2 percentyla lub 2,6 punktu, jest wszędzie takie samo. To podsumowanie opiera się na części z wynikami.