Wyniki podawania autologicznych komórek jednojądrzastych szpiku kostnego w leczeniu następstw neurologicznych u dzieci z rozszczepem kręgosłupa

Najważniejsze punkty i wnioski:

To jedno z nielicznych opublikowanych badań terapii komórkowej podawanej po urodzeniu dzieciom, które już żyją z następstwami rozszczepu kręgosłupa, czyli zaparciami i brudzeniem bielizny, pęcherzem, który nie opróżnia się lub nie utrzymuje moczu prawidłowo, oraz osłabionymi nogami. Jedenaścioro dzieci w Hanoi w Wietnamie otrzymało dwa dokanałowe wlewy własnych komórek jednojądrzastych szpiku kostnego w odstępie sześciu miesięcy. Droga podania to wstrzyknięcie lędźwiowe stosowane przez wiele klinik komórkowych, ale komórki są inne. Była to świeża, nienamnażana frakcja szpiku kostnego, w której mniej niż jedna komórka na tysiąc była mezenchymalną komórką macierzystą.

Wyniki są zachęcające, zwłaszcza w zakresie funkcji jelit, i nie wystąpiło żadne ciężkie zdarzenie niepożądane. Badanie nie miało jednak grupy kontrolnej, zaślepienia ani testów statystycznych, a kilka pomiarów było dostępnych tylko u sześciorga lub siedmiorga z jedenaściorga dzieci. Jest to badanie bezpieczeństwa z obiecującymi sygnałami i nie dowodzi, że leczenie działa.

Cel:

Ocena bezpieczeństwa dokanałowego wlewu autologicznych komórek jednojądrzastych szpiku kostnego (BMMNC) i jego wpływu na funkcję jelit, pęcherza i nóg u dzieci z rozszczepem kręgosłupa.

Metody:

Otwarte, niekontrolowane badanie fazy I w Vinmec Times City International Hospital, prowadzone od lipca 2016 do grudnia 2020 roku i zarejestrowane retrospektywnie w lipcu 2022 roku (NCT05472428).

Kwalifikowały się dzieci obojga płci w wieku od 6 miesięcy do 15 lat z lędźwiowym rozszczepem kręgosłupa, który został już zamknięty chirurgicznie. Musiały mieć jednocześnie zaburzenie funkcji jelit (zaparcie lub nietrzymanie stolca) i zaburzenie oddawania moczu (zatrzymanie lub wyciek). Wykluczono dzieci z rozszczepami kręgosłupa w odcinku piersiowym, szyjnym lub innym, zaburzeniami krzepnięcia, ostrym lub przewlekłym zakażeniem, niewydolnością nerek lub wątroby albo złożoną wadą serca.

Szpik kostny pobierano z obu przednich grzebieni biodrowych w znieczuleniu ogólnym. Objętość ustalano według masy ciała: 8 mL na kg u dzieci poniżej 10 kg oraz 80 mL plus 7 mL na każdy kg powyżej 10 kg u cięższych dzieci, maksymalnie 200 mL. Komórki jednojądrzaste oddzielano przez wirowanie w gradiencie gęstości w pomieszczeniu czystym, dwukrotnie płukano i zawieszano w 10 mL soli fizjologicznej. Kryteria zwolnienia partii to endotoksyny poniżej 5,0 EU/mL, żywotność powyżej 80% i ujemny wynik badania na mykoplazmy.

Do wlewu w znieczuleniu ogólnym wprowadzano igłę rdzeniową 18G między 4. a 5. kręgiem lędźwiowym. Pozwalano wypłynąć 3 mL płynu mózgowo-rdzeniowego, a następnie przez 30 minut podawano pompą elektryczną 10 mL zawiesiny komórek. Cały zabieg, łącznie z nowym pobraniem szpiku, powtarzano po sześciu miesiącach. Dzieci pozostawały w szpitalu przez 72 godziny po każdym wlewie i były obserwowane przez 12 miesięcy.

Ocenianymi wynikami były zdarzenia niepożądane, funkcja jelit (bristolska skala uformowania stolca, kryteria rzymskie IV, manometria anorektalna), funkcja pęcherza (objawy, cystometria, cystouretrografia mikcyjna) i funkcja nóg (zdolność chodzenia, ręczne badanie siły mięśni). Zastosowano wyłącznie statystykę opisową.

Wyniki:

Leczono jedenaścioro dzieci (średni wiek 4,5 roku, pięciu chłopców i sześć dziewczynek). Na początku każde dziecko potrzebowało pomocy przy oddawaniu stolca, a dziesięcioro stosowało czyste cewnikowanie przerywane. Średnia łączna dawka wynosiła 839 milionów komórek jednojądrzastych przy pierwszym wlewie i 959 milionów przy drugim, zawierających około 66 i 63 milionów komórek CD34-dodatnich, przy żywotności powyżej 95%. Mezenchymalne komórki macierzyste stanowiły tylko 0,083% podanych komórek.

Bezpieczeństwo: Nie wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane. Siedem zdarzeń niepożądanych uznano za możliwie związane z leczeniem: ból głowy (3), wymioty (1), gorączka (1), ból cewki moczowej (1) i obrzęk w miejscu pobrania szpiku (1). Wszystkie ustąpiły bez leczenia.

Jelita:

• Liczba dzieci wymagających pełnej pomocy przy opróżnianiu jelit (lewatywa, ucisk brzucha lub ręczne usuwanie stolca) wynosiła 11 z 11 na początku, 6 po pierwszym wlewie i 3 po drugim. Na końcu 8 z 11 mogło oddawać stolec bez pomocy, a u 2 dzieci nie było żadnej poprawy funkcji jelit.
• Spośród siedmiorga dzieci wystarczająco dużych, by to zgłosić, na początku żadne nie odczuwało parcia na stolec. Po pierwszym wlewie odczuwało je 5, a po drugim 6.
• Liczba dzieci z twardym, grudkowatym stolcem (typ 1 w skali bristolskiej) spadła z 10 do 2. Liczba dzieci z zaparciem według kryteriów rzymskich IV spadła z 11 do 6.

Pęcherz: Zmiany funkcji pęcherza były skromniejsze. Na początku 10 z 11 dzieci stosowało cewnikowanie przerywane i ta sama dziesiątka stosowała je na końcu. Żadne dziecko nie zaczęło oddawać moczu w sposób zależny od woli. Liczba dzieci z wyciekiem moczu spadła z 9 do 3, a liczba dzieci odczuwających parcie na mocz wzrosła z 1 do 4 spośród siedmiorga, które można było ocenić. U siedmiorga dzieci z cystometrią średnia pojemność pęcherza wzrosła ze 127,7 do 158,3 mL po 12 miesiącach, a maksymalne ciśnienie wypieracza spadło z 32,4 do 21,9 cm H2O. Spadek ciśnienia ma znaczenie, ponieważ wysokie ciśnienie w pęcherzu zagraża nerkom. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy ustąpił u jednego z dwojga dzieci, u których występował. Nieprawidłowy wygląd ściany pęcherza (6 z 10 dzieci) się nie zmienił.

Nogi: Liczba dzieci chodzących samodzielnie wzrosła z 6 do 8. Jedno z dwojga nowo chodzących dzieci miało na początku mniej niż 12 miesięcy, więc było za małe, by chodzić. Liczba dzieci wymagających ortez stopowo-goleniowych zmniejszyła się z 3 do 2, a sztywny staw skokowy jednego dziecka się nie zmienił. Liczba dzieci z prawidłową siłą mięśni nóg w ręcznym badaniu wzrosła z 2 do 3 spośród 9, które można było zbadać.

W pracy występuje niespójność. Pojemność pęcherza wyrażona jako odsetek pojemności oczekiwanej dla wieku dziecka spadła, z mediany 78,4% do 59,8%, co tekst przyznaje. Podpis ryciny mówi, że się „poprawiła”. Pęcherze rosły, ale wolniej, niż wynikałoby z prawidłowego wzrostu.

Wnioski:

Autorzy stwierdzają, że dokanałowy wlew autologicznych BMMNC jest bezpieczny i może poprawiać funkcję jelit, pęcherza i funkcję ruchową u dzieci z rozszczepem kręgosłupa, i postulują większe badanie z randomizacją, „aby uzyskać dokładny wniosek”.

Kilka cech badania uzasadnia tę ostrożność. Nie było grupy porównawczej, a były to małe dzieci (średni wiek 4,5 roku), które w ciągu roku rosły, rozwijały się i otrzymywały bieżącą opiekę, więc pewnych zmian należałoby się spodziewać i tak. Praca opisuje kilka zmian jako „istotne”, choć nie przeprowadzono testów statystycznych. Oceniający i rodzice wiedzieli, że leczenie zostało podane. Manometrii anorektalnej brakowało u pięciorga dzieci (dwoje miało mniej niż 2 lata, a rodzice trojga odmówili), a cystometrii u czworga. Artykuł zawiera też notę korygującą (maj 2023), według której ze względu na poufność usunięto odniesienie do pacjenta.

Informacje dodatkowe:

Koszty leczenia pokryła organizacja charytatywna Kind Heart Foundation, a rodziny nic nie płaciły. Wszyscy autorzy są pracownikami systemu opieki zdrowotnej Vinmec lub jego instytutu badań nad komórkami macierzystymi, który pokrył też koszty rejestracji i publikacji.

Uzasadniając wybór drogi dokanałowej, autorzy argumentują, że komórki umieszczone w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą bezpośrednio dotrzeć do rdzenia, podczas gdy większość komórek podanych do żyły zatrzymuje się w płucach lub śledzionie. Wstrzyknięcie lędźwiowe od dawna stosuje się u dzieci w chemioterapii, przy podawaniu baklofenu i w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Praca cytuje dwa wcześniejsze doniesienia dotyczące ludzi. W badaniu Boruczkowskiego i współpracowników z 2019 roku dzieciom z rozszczepem kręgosłupa podawano mezenchymalne komórki macierzyste z galarety Whartona; opisano je jako bezpieczne, z poprawą funkcji ruchowej, pęcherza, jelit i funkcji poznawczych. W serii 13 pacjentów Sharmy i współpracowników podawano komórki jednojądrzaste szpiku kostnego bez powikłań. Żadne z nich nie było badaniem kontrolowanym. Proponowane mechanizmy (uwalnianie czynników wzrostu, zmniejszenie śmierci komórek, nowe naczynia krwionośne) pochodzą w całości z badań na zwierzętach.