Wlew ludzkich mezenchymalnych komórek zrębowych z tkanki pępowiny u dzieci z zaburzeniem ze spektrum autyzmu

Najważniejsze punkty i wnioski:

To małe badanie bezpieczeństwa fazy I z Uniwersytetu Duke’a. Dwanaścioro dzieci z zaburzeniem ze spektrum autyzmu dostało jeden, dwa albo trzy wlewy dożylne mezenchymalnych komórek zrębowych hodowanych z oddanej tkanki pępowiny (hCT-MSC). Autorzy znają tylko dwa inne opublikowane doniesienia o MSC z tkanki pępowiny w autyzmie.

Badanie odpowiada na wąskie pytanie. Pokazuje, że produkt można wytworzyć zgodnie ze standardami GMP i że wlewy u małych dzieci z autyzmem są medycznie tolerowane. Nie zaplanowano go tak, żeby wykazać, czy komórki działają. Połowa dzieci poprawiła się w dwóch z trzech miar autyzmu, ale nie było grupy kontrolnej, a autorzy wprost piszą, że z powodu efektu placebo w badaniach autyzmu poprawy nie można przypisać leczeniu. U pięciorga z dziewięciorga dzieci bez przeciwciał anty-HLA na początku badania przeciwciała te pojawiły się po leczeniu, bez objawów.

Cel:

Sprawdzić bezpieczeństwo i wykonalność dożylnych wlewów allogenicznych hCT-MSC od niespokrewnionego dawcy u dzieci z autyzmem oraz zebrać opisowe dane o objawach autyzmu na potrzeby planowania późniejszego badania z randomizacją.

Metody:

Było to otwarte badanie fazy I ze zwiększaniem dawki na Uniwersytecie Duke’a, prowadzone w ramach FDA IND 17313 i zarejestrowane jako NCT03099239.

Kwalifikowały się dzieci w wieku od 2 do 11 lat z rozpoznaniem autyzmu według DSM-5, opartym na ADOS-2. Wyłączano dzieci ze współistniejącą chorobą psychiczną (inną niż ADHD), zespołem genetycznym, chorobą autoimmunologiczną albo leczeniem immunosupresyjnym w wywiadzie, dostępną odpowiednią autologiczną jednostką krwi pępowinowej albo jakąkolwiek wcześniejszą terapią komórkową. Dzieci musiały też mieć badania genetyczne, które nie wskazywały przyczyny autyzmu, prawidłowy wynik badania w kierunku zespołu łamliwego chromosomu X, prawidłową czynność narządów i prawidłową ocenę odporności na podstawie wywiadu i bezwzględnej liczby limfocytów.

W 2017 roku włączono dwanaścioro dzieci, dziewięciu chłopców i trzy dziewczynki, w medianie wieku 6,4 roku (zakres od 4 do 9). Mediana niewerbalnego IQ wynosiła 38,5 (zakres od 22 do 91).

Komórki pochodziły z tkanki pępowiny oddanej do Carolinas Cord Blood Bank, namnożonej do pasażu 2 zgodnie z GMP i zamrożonej w 10% DMSO. Użyto trzech serii od trzech dawców, a każde dziecko dostawało komórki z jednej serii. Każda dawka wynosiła 2 × 10⁶ komórek na kilogram i była podawana przez obwodowy wenflon przez 30 do 60 minut, po premedykacji difenhydraminą i metyloprednizolonem. Kohorta 1 (troje dzieci) dostała jeden wlew, kohorta 2 (troje) dwa, a kohorta 3 (sześcioro) trzy, w odstępach dwumiesięcznych, łącznie 27 dawek.

Bezpieczeństwo oceniano badaniem przedmiotowym, badaniami krwi, profilami odporności i przeciwciałami anty-HLA na początku i po sześciu miesiącach, a kwestionariuszami do 12 miesięcy po ostatniej dawce. Miarami autyzmu były podskala Socjalizacja skali Vineland-3 (poprawa zdefiniowana jako wzrost o 3 punkty lub więcej), PDDBI Autism Composite (spadek o co najmniej 5 punktów) i oceniana przez klinicystę CGI-Improvement po sześciu miesiącach, wszystkie analizowane opisowo.

Wyniki:

Wszystkie 12 dzieci dostało zaplanowane dawki. Wystąpiły dwa zdarzenia niepożądane związane z produktem. Jedno dziecko z kohorty 2 miało reakcję nadwrażliwości z łagodnym niedociśnieniem podczas drugiego wlewu, przy okazji, gdy rodzic poprosił o pominięcie difenhydraminy. Wlew przerwano, podano płyny i dodatkowy metyloprednizolon, a dziecko w pełni wróciło do zdrowia. Jedno dziecko z kohorty 3 miało umiarkowane niedociśnienie (najniższe 78/30) po trzecim wlewie, które ustąpiło po płynach dożylnych. Autorzy uważają, że obie reakcje były najpewniej reakcjami na DMSO.

Odnotowano jeszcze 66 zdarzeń niepożądanych nieciężkich u 11 z 12 dzieci. Wszystkie były łagodne i żadnego nie przypisano produktowi. Najczęstsze było pobudzenie podczas zakładania wenflonu i wlewu, które w każdym przypadku ustępowało tego samego dnia. U siedmiorga dzieci zgłoszono 22 zdarzenia psychiczne lub behawioralne: agresję (2), pobudzenie (5), lęk (3), zachowania buntownicze (2), depresję (1), chwiejność emocjonalną (1), bezsenność (3), celowe samookaleczenie (1) i stereotypie (4). Troje dzieci odpowiadało za 17 z tych 22. Liczba zdarzeń na dziecko rosła z liczbą dawek (mediany 2, 5 i 7,5 w kohortach 1, 2 i 3), ale trend nie osiągnął istotności (p = 0,05). Nie było ciężkich zdarzeń niepożądanych, choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi ani niepokojących zmian w badaniach krwi.

Troje dzieci miało przeciwciała anty-HLA klasy I już na początku. Z dziewięciorga, które ich nie miały, u pięciorga do szóstego miesiąca pojawiły się przeciwciała w niskim mianie, utrzymujące się ponad 12 miesięcy. Wszystkie troje dzieci z przeciwciałami o szerokim spektrum dostało tę samą serię, a przeciwciała pojawiły się u wszystkich czworga dzieci co najmniej haploidentycznych z dawcą, wobec jednego z ośmiorga gorzej dopasowanych. Żadne nie miało skutków klinicznych.

W miarach autyzmu 6 z 12 dzieci poprawiło się w co najmniej dwóch z trzech (czworo we wszystkich trzech, dwoje w dwóch). Dwoje z tych sześciorga dostało jedną dawkę, dwoje dwie i dwoje trzy, więc liczba dawek nie wiązała się z poprawą. Dziesięcioro z 12 poprawiło się w co najmniej jednej mierze. W CGI-I jedno dziecko oceniono jako „znacznie lepiej”, ośmioro jako „minimalnie lepiej”, a troje jako „bez zmian”.

Wnioski:

Autorzy opisują „korzystne wyniki bezpieczeństwa małego badania fazy I” i stwierdzają, że „potrzebne są dalsze badania, aby w pełni ocenić bezpieczeństwo i skuteczność tego podejścia”. Wlewy były „bezpieczne i dobrze tolerowane”, a „sygnały poprawy głównych objawów ASD opisano u 50% uczestników”. Na tej podstawie ośrodek rozpoczął badanie fazy II z randomizacją i podwójnie ślepą próbą (NCT04089579).

Ograniczenia wskazali sami autorzy. „Ponieważ było to badanie otwarte, a efekt placebo w badaniach klinicznych ASD jest dobrze znany, nie wiadomo, czy te poprawy są związane z leczeniem”. Próba „może być zbyt mała, aby wykryć” jakikolwiek związek między przeciwciałami, liczbą dawek a wynikiem. Wyniki były zmienne: niektóre dzieci poprawiły się znacznie, inne wcale. Z powodu dwóch reakcji na wlew autorzy podkreślają, że terapię MSC u dzieci należy podawać „w kontrolowanych warunkach, z pewnym dostępem dożylnym, monitorowaniem parametrów życiowych i w obecności personelu medycznego”.

Informacje dodatkowe:

Uzasadnienie autorów jest takie, że zapalenie w układzie nerwowym, aktywacja mikrogleju albo zaburzenia regulacji odporności mogą napędzać objawy u części dzieci z autyzmem, a MSC modulują te procesy przez sygnalizację parakrynną, a nie przez wszczepienie. Przed użyciem klinicznym wykazano w laboratorium, że ich produkt hamuje odpowiedzi limfocytów T i zmniejsza aktywację mikrogleju.

Z dwóch wcześniejszych doniesień, które cytują, jedno dotyczyło komórek jednojądrzastych krwi pępowinowej z dokanałowymi MSC z tkanki pępowiny albo bez nich, a jedynym działaniem niepożądanym związanym z leczeniem była przemijająca gorączka u pięciorga dzieci. W drugim 20 dzieci dostawało dożylnie około 36 milionów komórek co 12 tygodni, bez premedykacji i od wielu dawców na dziecko. Łagodne do umiarkowanych zdarzenia niepożądane wystąpiły po 20% dawek. Pobudzenie obserwowane podczas wlewów i brak związku między liczbą dawek a poprawą skłoniły autorów do zaplanowania w kolejnym badaniu jednej wyższej dawki zamiast dawek powtarzanych.