Wykonalność i bezpieczeństwo terapii komórkowej w wewnątrzmacicznej naprawie przepukliny oponowo-rdzeniowej (badanie CuRe): pierwsze u ludzi jednoramienne badanie fazy 1

Najważniejsze punkty i wnioski:

Badanie CuRe to pierwsze opublikowane badanie u ludzi z komórkami macierzystymi podawanymi przed urodzeniem w rozszczepie kręgosłupa. Sześcioro nienarodzonych dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową przeszło na Uniwersytecie Kalifornijskim w Davis standardową otwartą operację płodową z jednym dodatkiem. Na odsłoniętym rdzeniu kręgowym, przed jego zamknięciem, układano łatkę z żywymi mezenchymalnymi komórkami macierzystymi z łożyska (PMSC). Raport obejmuje bezpieczeństwo wyłącznie do końca pobytu noworodka w szpitalu i jest następstwem ponad dziesięciu lat badań tej samej grupy na owcach.

Łatkę udało się założyć w każdym przypadku i przy urodzeniu żadne dziecko nie miało problemów z raną, wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, zakażenia ani guza. Chodzenie oraz funkcja pęcherza i jelit nie zostały jeszcze opisane, ponieważ autorzy celowo nie podali żadnych obserwacji ruchowych. Leczenie podawano podczas operacji płodowej około 25. tygodnia ciąży, więc wyniki nie dotyczą wlewów komórek podawanych dziecku po urodzeniu.

Cel:

Sprawdzenie, czy PMSC osadzone na płacie macierzy zewnątrzkomórkowej (PMSC-ECM) można zastosować podczas wewnątrzmacicznej naprawy przepukliny oponowo-rdzeniowej i czy szkodzi to miejscu operacji lub noworodkowi.

Metody:

Było to jednoośrodkowe, jednodawkowe, jednoramienne badanie fazy 1, nadzorowane przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (IND 24097), California Institute for Regenerative Medicine i niezależną komisję monitorującą dane i bezpieczeństwo (DSMB). Zarejestrowano je pod numerem NCT04652908.

Kryteria kwalifikacji przejęto z badania MOMS, czyli badania z 2011 roku, które ugruntowało chirurgię płodową w tym schorzeniu:

• Ciąża między 19. a 26. tygodniem
• Przepuklina oponowo-rdzeniowa lub rozszczep rdzenia (myeloschisis) z górną granicą między T1 a S1
• Przepuklina tyłomózgowia potwierdzona w rezonansie magnetycznym płodu
• Prawidłowy kariotyp
• Wykluczenia: ciąża bliźniacza lub mnoga, wada płodu niezwiązana z wadą kręgosłupa, przeciwwskazania do operacji po stronie matki, stany zwiększające ryzyko porodu przedwczesnego oraz ograniczenia psychospołeczne

Komórki: PMSC hodowano z tkanki kosmków kosmówki z oddanych łożysk w uniwersyteckiej placówce spełniającej wymagania Dobrej Praktyki Wytwarzania, a następnie zamrażano. Na 72 godziny przed każdą operacją rozmrażano partię i badano jej tożsamość, jałowość i żywotność. Komórki osadzano na dostępnym w handlu przeszczepie opony twardej (Cook Biodesign) w ilości 300 000 komórek na centymetr kwadratowy, inkubowano przez 24 godziny i przed użyciem ponownie badano jałowość. Komórki są allogeniczne (od niespokrewnionego dawcy).

Operacja: Matki otrzymywały znieczulenie ogólne ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, nacięcie poprzeczne w dolnej części brzucha i otwarcie macicy na długości 5 do 8 cm. Naprawa neurochirurgiczna przebiegała zgodnie z techniką MOMS. Jedyną zmianą było ułożenie łatki na płytce nerwowej stroną z komórkami zwróconą do rdzenia, a następnie zamknięcie nad nią opony twardej (lub użycie samej łatki jako warstwy opony twardej) i zamknięcie skóry płodu. Płód badano co tydzień aż do porodu.

Włączanie do badania było rozłożone w czasie: nie włączano kolejnej matki, dopóki poprzednie dziecko nie urodziło się i nie zostało zbadane. Reguły przerwania ustalono w odniesieniu do częstości zdarzeń w MOMS. Pojedynczy zgon matki lub dziecka w okresie okołoporodowym, dwa wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego lub trzy rozejścia się rany uruchomiłyby przegląd przez DSMB. Każde miejsce operacji fotografowano i badano w ciągu 24 godzin od urodzenia. Rezonans magnetyczny z kontrastem wykonywano w ciągu dwóch tygodni od urodzenia lub gdy tylko dziecko było stabilne, aby wykryć nieprawidłowy wzrost tkanek.

Wyniki:

Sześć ciąż włączono między 21 czerwca 2021 a 5 grudnia 2022 roku. Matki miały od 23 do 36 lat, wszystkie były rasy białej i nie były pochodzenia latynoskiego. Poziomy wady wynosiły L1, L2/3, L3, L4, S1 i S1. Pięć płodów miało przepuklinę oponowo-rdzeniową, a jeden rozszczep rdzenia. Wszystkie miały przepuklinę tyłomózgowia, a dwa stopę końsko-szpotawą. Operacje odbyły się między 24. tygodniem i 5 dniami a 25. tygodniem i 5 dniami.

Łatkę założono u wszystkich sześciorga. Nie było powikłań technicznych i żadna matka ani żaden płód nie wymagali transfuzji, resuscytacji ani porodu w trybie nagłym.

Wyniki przy urodzeniu były następujące:

• Wszystkie dzieci urodziły się przez cięcie cesarskie, z medianą 34 tygodni i 5 dni (zakres od 33 tygodni i 2 dni do 36 tygodni i 6 dni). Masa urodzeniowa wynosiła od 2065 g do 3565 g.
• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed terminem wystąpiło w 4 z 6 ciąż. Praca podaje to w tabeli i nie omawia w tekście. Przy sześciu pacjentkach i braku grupy kontrolnej związku z produktem komórkowym nie można ani wykazać, ani wykluczyć.
• Dwoje dzieci urodziło się przed 34. tygodniem. Jedno wymagało intubacji z powodu przemijającej niewydolności oddechowej związanej z wcześniactwem. Żadne nie zostało wypisane do domu z tlenem.
• Pobyt w szpitalu do wypisu do domu trwał od 5 do 30 dni. Mediana skorygowanego wieku ciążowego przy wypisie wynosiła 37 tygodni i 4 dni.

Pierwszorzędowe punkty końcowe bezpieczeństwa: Wszystkie sześć noworodków miało nienaruszone, zagojone miejsce operacji, bez wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, zakażenia, rozejścia się skóry ani nieprawidłowej tkanki w badaniu. Rezonans magnetyczny po urodzeniu wykazał cofnięcie się przepukliny tyłomózgowia u wszystkich sześciorga i brak cech guza. Żadne dziecko nie wymagało przed wypisem zastawki ani innego zabiegu odprowadzenia płynu. Nie było zgonów. Autorzy nie odnotowali żadnego zdarzenia niepożądanego związanego z produktem komórkowym i podają, że do 1 sierpnia 2025 roku żadne dziecko nie miało powikłania rany, które można by mu przypisać.

Ruch nóg, chodzenie oraz funkcja pęcherza i jelit nie zostały opisane. Autorzy uważają wczesne obserwacje ruchowe po urodzeniu za mało wiarygodne i je pominęli.

Wnioski:

Autorzy stwierdzają, że łatka nie zakłóciła znanych korzyści z operacji płodowej i nie spowodowała działań niepożądanych związanych z komórkami. Na tej podstawie DSMB i FDA zezwoliły na kontynuację badania jako badania fazy 1/2a z udziałem 35 pacjentek, bez rozkładania włączeń w czasie.

Podane ograniczenia to próba sześciu pacjentek i raport ograniczony do wyników przy urodzeniu. Nie ma grupy kontrolnej, a MOMS służy jako porównanie historyczne. Dzieci będą obserwowane w wieku 3, 6, 9, 12, 18, 24 i 30 miesięcy, a następnie co roku do 6. roku życia, z użyciem standardowych skal motoryki niemowląt (w tym skal Bayley i Peabody), manometrii anorektalnej i badania urodynamicznego. Dopiero ta obserwacja może pokazać, czy komórki poprawiają funkcję.

Dwoje autorów posiada patenty na tę technologię, przypisane Uniwersytetowi Kalifornijskiemu.

Informacje dodatkowe:

Naprawa płodowa zmniejsza potrzebę zastawki, ale autorzy zaznaczają, że 58% dzieci operowanych przed urodzeniem w MOMS nadal nie chodziło samodzielnie w wieku 30 miesięcy. Operacja zapobiega dalszemu uszkodzeniu w łonie matki, ale nie naprawia uszkodzenia, które już powstało. Stąd uzasadnienie dodania komórek. Mają one działać poprzez substancje, które uwalniają, zmniejszając stan zapalny i śmierć komórek nerwowych. Nie oczekuje się, że staną się częścią rdzenia kręgowego, a autorzy podkreślają, że długotrwałe przeżycie komórek nie jest celem.

Uwzględniono dwie konkretne obawy dotyczące bezpieczeństwa. Zespół sprawdził, czy przeciwzapalne działanie komórek nie hamuje gojenia rany płodu, ponieważ we wcześniejszych badaniach na owcach taki efekt miała łatka z błony owodniowej. Obserwowano też, czy nie dochodzi do wzrostu guza, z przeszczepionych komórek lub z pobudzonej przez nie tkanki płodu. Nie stwierdzono ani jednego, ani drugiego, ale autorzy przyznają, że sześcioro dzieci obserwowanych do urodzenia nie rozstrzyga tej kwestii.