Skuteczność i bezpieczeństwo allogenicznych komórek jednojądrzastych krwi pępowinowej u dzieci z autyzmem i zaburzeniami regulacji odporności

Najważniejsze punkty i wnioski:

Wśród opublikowanych badań terapii komórkowej w autyzmie to badanie ma jak dotąd najbardziej rygorystyczny plan. Było randomizowane, z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo. Niemal wszystkie inne badania w tej dziedzinie są otwarte, więc rodzice i oceniający wiedzą, kto dostał leczenie, a behawioralne skale oceny reagują na oczekiwania rodziców. Dlatego to badanie ma większą wagę, niż wskazywałaby jego wielkość.

Do badania włączano tylko dzieci o określonym profilu odpornościowym i wynik trzeba czytać z uwzględnieniem tego ograniczenia.

Cel:

Sprawdzić w porównaniu z placebo (sól fizjologiczna), czy cztery wlewy dożylne allogenicznych komórek jednojądrzastych krwi pępowinowej (UCB-MNC) zmniejszają objawy u dzieci z autyzmem, które mają też potwierdzone laboratoryjnie obwodowe zaburzenia regulacji odporności.

Metody:

Było to jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo, prowadzone w First Medical Center szpitala Chinese PLA General Hospital w Pekinie. Zarejestrowano je jako ChiCTR2400082762.

Uczestnicy: Kwalifikację przeszło 55 dzieci, zrandomizowano 36, a badanie ukończyło 34. Dziecko musiało mieć od 3 do 8 lat, spełniać kryteria autyzmu według DSM-5 i mieć co najmniej jeden z markerów IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 lub TNF-α powyżej 1,5-krotności górnej granicy normy. Wyłączano dzieci, u których autyzm można było przypisać padaczce, chorobie naczyń mózgowych albo urazowi mózgu, a także dzieci z nowotworem, niedoborem odporności, czynnym zakażeniem lub ciężką alergią na produkty krwi w wywiadzie. Troje z szesnaściorga dzieci, które nie przeszły kwalifikacji, odrzucono, bo nie spełniały progu zaburzeń regulacji odporności.

Badacze wybrali tę podgrupę celowo, bo zakładanym mechanizmem jest immunomodulacja. Wynik dotyczy więc dzieci z profilem zapalnym i nie można go rozszerzać na autyzm w ogóle.

Leczenie: Komórki UCB-MNC pochodziły z Shandong Provincial Cord Blood Hematopoietic Stem Cell Bank. Były łączone od wielu dawców, wytwarzane zgodnie z GMP, zwalniane tylko przy żywotności ≥90%, z ujemnym wynikiem na bakterie, grzyby, mykoplazmy i endotoksyny, z odsetkiem CD34+ ≥0,05%. Każde dziecko dostawało 3 × 10⁸ komórek dożylnie raz w tygodniu przez cztery tygodnie. Grupa placebo dostawała taką samą objętość soli fizjologicznej. Wlew zaczynano od 20 do 30 kropli na minutę przez dziesięć minut, a jeśli nie było reakcji, przyspieszano do 60 do 70 kropli na minutę, tak aby skończyć w ciągu pół godziny. Potem następowały dwie godziny obserwacji. Nie podawano leków zapobiegawczych, żeby nie maskować ewentualnych reakcji na wlew. Obie grupy przez cały czas kontynuowały dotychczasową terapię behawioralną i rehabilitację.

Na potrzeby zaślepienia kody randomizacji wygenerował w SPSS niezależny statystyk spoza zespołu badawczego. Dwie zapieczętowane kopie listy przechowywali osobno główny badacz i dostawca, a worki do wlewu okrywano nieprzezroczystymi osłonami, tak żeby nie dało się odróżnić soli fizjologicznej od komórek.

Głównym punktem końcowym był wynik całkowity skali Social Responsiveness Scale-2 (SRS-2). Drugorzędowymi były Vineland-3, Autism Behavior Checklist, CARS, SNAP-IV i skala lęku rodziców. Dane analizowano modelem mieszanym dla pomiarów powtarzanych na początku, w 4. i w 13. tygodniu. Obserwacja trwała 13 tygodni.

Wyniki:

Przy ostatniej wizycie kontrolnej wynik całkowity SRS-2 spadł w grupie leczonej bardziej niż w grupie placebo. Różnica średnich najmniejszych kwadratów wyniosła −6,03 (95% CI od −11,93 do −0,14; p = 0,045). Największy efekt dotyczył domeny Poznanie społeczne: −9,95 (95% CI od −15,90 do −4,00; p = 0,002).

Do wyniku całkowitego odnoszą się dwa zastrzeżenia. Jego przedział ufności prawie dotyka zera, a obliczenie mocy oparto na jednostronnym poziomie istotności. Z tych dwóch wyników statystycznie mocniejszy jest wynik dla Poznania społecznego.

Bezpieczeństwo: Zdarzenia niepożądane były częstsze w grupie placebo niż w grupie leczonej.

• Grupa leczona: 5 dzieci, łącznie 7 zdarzeń (10,3%). U czworga wystąpiło przemijające pobudzenie po wlewie, u jednego przemijający stan podgorączkowy.
• Placebo: 6 dzieci, łącznie 9 zdarzeń (13,2%). Były to dwa przypadki przemijającego pobudzenia, trzy przemijającego stanu podgorączkowego i jeden łagodny wyciek płynu poza naczynie w miejscu wlewu.

Żadne dziecko nie wycofało się z badania i nie doszło do odślepienia. Zdarzenia były w większości 1. stopnia według CTCAE, łagodne i odwracalne.

Wnioski:

Wielokrotne dożylne wlewy allogenicznych UCB-MNC wykazały dobre krótkoterminowe bezpieczeństwo i wstępną skuteczność wobec określonych aspektów objawów (wynik całkowity SRS-2 i Poznanie społeczne) u dzieci z autyzmem i zaburzeniami regulacji odporności. Autorzy trzymają się tego sformułowania w całej pracy i należy je zachować przy cytowaniu badania.

Autorzy wymieniają następujące ograniczenia. Próba była mała i eksploracyjna, więc mogła nie wykryć małych lub umiarkowanych efektów. Mimo zaślepienia wyniki nadal opierają się na subiektywnych skalach oceny. Obserwacja była krótka i nie mówi nic o trwałości efektu. Był jeden ośrodek i jeden schemat dawkowania. Nie dało się podzielić uczestników według niepełnosprawności intelektualnej, bo większość z nich miała na początku wynik poniżej 80 w skali Wechslera, a tylko jedno dziecko 105.

Informacje dodatkowe:

Droga podania: Autorzy wybrali wlew dożylny i dość obszernie wyjaśniają, dlaczego wolą go od podania dokanałowego. Przyznają, że wstrzyknięcie dokanałowe omija barierę krew-mózg i daje wysokie stężenie miejscowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Z drugiej strony jest inwazyjne, rodzice w pediatrii słabo je akceptują, wymaga dużych umiejętności technicznych, trwa dłużej i niesie ryzyko zakażenia kanału kręgowego oraz podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. U małych dzieci, które słabo znoszą zabiegi inwazyjne, autorzy oceniają te ryzyka jako większe. Zaznaczają też, że żadne badanie nie porównało bezpośrednio podania dożylnego z dokanałowym w autyzmie, więc ich wybór jest uzasadniony, ale niesprawdzony.

Podanie dożylne ma własne wady. Komórki rozcieńczają się w krwiobiegu, słabo docierają do tkanki docelowej i słabo przechodzą przez barierę krew-mózg. To standardowy argument za podaniem dokanałowym.

Podwyższone IL-6, IL-17, TNF-α i IL-1β wielokrotnie opisywano w autyzmie, a jedna analiza 75 badań kliniczno-kontrolnych wykazała istotnie podwyższone stężenia kilku cytokin. To tłumaczy kryterium włączenia. Badanie jako pierwsze wykorzystało ten profil do wyboru dzieci do leczenia, podczas gdy wcześniejsze prace jedynie zakładały taki mechanizm po fakcie. Żadne wcześniejsze badanie randomizowane z grupą kontrolną nie stosowało allogenicznych UCB-MNC jako jedynej interwencji.

Autorzy naliczyli siedem wcześniejszych badań klinicznych komórek jednojądrzastych w autyzmie (dwa z krwią pępowinową, pięć ze szpikiem kostnym) oraz cztery opisy przypadków. Wszystkie były otwarte. Kilka opisało poprawę. Autorzy uważają, że przy otwartym planie badania i oczekiwaniach opiekunów trudno tym poprawom ufać, i zaplanowali swoje badanie tak, by usunąć tę słabość.